Хамзабаев Жангали Хамзабаевич – Доктор медицинских наук, профессор, Почетный профессор Карагандинской, Семипалатинской государственных медицинских академий. Экс-президент филиала РОО «Национальная Медицинская Ассоциация» Ассоциации специалистов лучевой диагностики. Академик Академии профилактической медицины. Почетный член Грузинской, Узбекской Ассоциации радиологов, Почетый член Санкт-Петербургского общества радиологов.
Родился в 1937 году в Северо-Казахстанской области РК. В 1963 году окончил Карагандинский государственный медицинский институт. После окончания института в течение двух лет работал в НИИ гигиены труда и профзаболеваний (г. Караганда). В 1965 году поступил в очную аспирантуру по рентгенологии в НИИ хирургии им. А. Вишневского АМН СССР. Научная работа была посвящена изучению и разработке рентгено-ангиографических признаков сложных сочетанных пороков трехстворчатого клапана сердца. Результаты исследований Ж. Х. Хамзабаев обобщил в кандидатской диссертации, которую успешно защитил в 1968 году в Институте хирургии им. А. Вишневского АМН СССР г. Москва. После завершения учебы в аспирантуре, с 1968 года, занимался научно-практической деятельностью в НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. А. Сызганова, находясь на должностях сначала старшего научного сотрудника, руководителя отдела лучевой диагностики, затем – заместителя директора института по научно-клинической работе. Это были годы активного становления и развития кардиохирургии в Казахстане, и именно в это время директор института академик А. Н. Сызганов доверил Ж. Х. Хамзабаеву возглавить важнейшую диагностическую службу института – отдел лучевой диагностики с лабораторией внутрисердечных исследований, которым тот бессменно руководил на протяжении 25 лет. Профессор Ж. Х. Хамзабаев практически реализовывал полученные за годы обучения в Москве знания, активно внедрял в казахстанскую систему здравоохранения новейшие методы рентгеноангиографической диагностики. Новый, исключительно важный этап научной деятельности Ж. Х. Хамзабаева связан с его учебой в 1975 – 1980 годы в докторантуре при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Бакулева АМН СССР (г. Москва). Им были подробно описаны дифференциально-диагностические критерии и характерные признаки патологических состояний почек и их сосудов. Полученные данные нашли отражение в докторской диссертации Ж. Х. Хамзабаева, которую он успешно защитил в Москве в 1980 году, в Научном Центре хирургии МЗ РФ, возглавляемом академиком Б. Петровским (в то время министра здавоохранения СССР). В 1980 году по инициативе первого рентгенолога РК, защитившего докторскую диссертацию по лучевой диагностике, Ж. Х. Хамзабаева впервые в Казахстане был организован Республиканский Центр по ренгеноконтрастным и ангиографическим методам исследования.
Возглавить Центр было поручено профессору Ж. Х. Хамзабаеву. Результаты его научных исследований отразились в многочисленных публикациях, методических рекомендациях, монографиях и диссертациях, выполненных под руководством профессора Ж. Х. Хамзабаева. Занимал должности в 1988 – 1991 годы – председателя ученого Совета, начальника научно-технического управления аппарата Министерства здравоохранения РК; в 1994 –1998 – заместителя директора и руководителя отдела лучевой диагностики в НИИ-урологии; в 1999 – 2002 – руководителя отдела лучевой диагностики; с 2003 – заведующего кафедрой радиологии № 2 Медицинского университета г. Астана. Ж. Х. Хамзабаев ежегодно организовывал рентгенорадиологические форумы с приглашением крупных ученых-радиологов из других стран, направлял врачей из Казахстана для обучения в Европейскую школу радиологов. По его инициативе все методы медицинской визуализации (традиционная рентгенология, УЗИ, КТ, МРТ и интервенционная радиология) приказом министра здравоохранения РК № 97 «Об утверждении номенклатуры медицинских специальностей» (от 12.02. 2007 г.) были объединены в единую службу «Лучевая диагностика». Ж. Х. Хамзабаев провел ряд международных конференций по остеопорозу, впервые в республике на базе НИИ травматологии и ортопедии внедрил двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию и ультразвуковую денситометрию для изучения остеопороза. Много времени уделял профессор Ж. Х. Хамзабаев общественной деятельности. В 1980 – 2004 годы он – главный внештатный рентгенолог МЗ РК, председатель научного общества (президент Ассоциации) радиологов Казахстана. Был членом редакционных коллегий ряда научных журналов: «Травматология және ортопедия» МЗ РК; «Радиология – Практика» МЗ РФ; «Диагностическая и интервенционная радиология» МЗ РФ; «Лучевая диагностика и терапия» МЗ РФ. Ж. Х. Хамзабаев – автор 410 научных работ, в том числе 14 монографий, 27 методических рекомендаций, 14 изобретений. Под его руководстом защищены более 50 кандидатских и докторсикх диссертаций. За вклад в развитие здравоохранения РК и международного сотрудничества, за многолетнюю добросовестную работу профессор Ж. Х. Хамзабаев Указом Президента РК № 23 от 16 декабря 2007 года был награжден орденом «Құрмет». Награжден высшей наградой Республиканского общественного объединения «Национальная Медицинская Ассоциация» – нагрудным знаком «Алтын Дәрігер», орденом «Ave Vitae» (посмертно).
В его честь названа кафедра радиологии им .академика Ж.Х. Хамзабаева Медицинского Университета Астаны.
СЕРИК КУАНДЫКОВИЧ АКШУЛАКОВ
Серик Куандыкович Акшулаков — казахстанский врач-нейрохирург. Профессор, доктор медицинских наук, академик НАН РК, Лауреат Государственной премии РК в области науки и техники, «Қазақстанның Еңбек Ері». Председатель Правления АО «Национальный центр нейрохирургии», главный внештатный нейрохирург МЗ РК, Президент Казахской ассоциации нейрохирургов, главный редактор журнала «Нейрохирургия и неврология Казахстана», почетный профессор НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН, член Комитета по нейротравматологии Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ, член Исполнительного Комитета Азиатского Конгресса Нейрохирургов, член редколлегии журнала «Acta Neurochirurgica» The European Journal of Neurosurgery, член редколлегии журнала «Детская нейрохирургия и неврология», (Россия), член редколлегии журнала «Эпилепсия. Пароксизмальные состояния» (Россия), почетный член Ассоциации нейрохирургов России, член академии Academia Eurasiana Neurochirurgica.
ОТЗЫВ: «Сегодня во всем мире возрастает интерес к технологии высокоинтенсивного фокусированного ультразвука HIFU терапии – это наивозивный высокотехнологичный метод лечения онкологических заболеваний. Благодаря стараниям и профессиональной активности профессора Хамзабаева – этот метод стал применяться в нашей стране. Этот метод доказал высокую эффективность лечения пациентов со злокачественными и доброкачественными патологиями различных локализаций. И на сегодня в Казахстане пролечено более 1000 больных с хорошими результатами, что определяет важность и необходимость дальнейшего развития данной технологии».
ОТЗЫВ: «Продемонстрированное оборудование действительно является одним из шагов к прогрессу, удивительная находка в лечении опухолей. Процедуры проходят совершенно безболезненно, без применения ножа, без осложнений в последствии. Казахстан в области HIFU –терапии опередил Россию, это прорыв и безусловный успех. Действительно современное и передовое оборудование, которое безусловно позволит улучшить качество жизни пациентов. Я думаю главное взять пациентов, которым трудно помочь, это будет хорошо комбинироваться с различными способами лечения».
НАДЕЖДА ИВАНОВНА РОЖКОВА
Надежда Ивановна Рожкова Доктор – медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Премии Совета министров СССР, заведующая Национальным центром онкологии репродуктивных органов Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии” Минздрава России, профессор кафедры Клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов. Президент Российской Ассоциации Маммологов.
ОТЗЫВ: «Прежде всего мне хотелось бы сказать, что сейчас направлена наша медицина именно на разработку технологии щадящих, так называемых технологии эстетической маммологии, эстетической медицины, которая направлена на сохранение красоты и в частности вот ваша методика HIFU которую вы используете, сфокусированный ультразвуковой луч, который обрабатывает опухоли и не дают возможности ей расти. На мой взгляд – методика прекрасная, что мне понравилось прежде всего, что в итоге подобные есть, но, это специальный аппарат, который не требует особого помещения, особой защитой стен, которые обычно используются для магнитно-резонансной томографии, для рентгеновских аппаратов и так далее. Вот это очень большой плюс, то есть это можно использовать в обычных помещениях, и кстати в частности в частных центрах, потому что вот они сейчас тоже получили свое развитие и это очень хорошо. Методика хороша тем, что она позволяет, во-первых лечить опухоли разных локализаций не только молочная железа, конечно молочная железа это очень важно и это мой раздел, но тем не менее и опухоли других органов и систем и это очень важно. Так вот со слов и по литературе вот я знаю, что проведен мониторинг более 5 лет, пролеченных этих больных и как будто бы нет рецидивов, это очень хороший показатель. И мало того, что при исследовании несмотря на то, что высокая температура, обрабатывается опухоль, женщина не чувствует никакого дискомфорта, то есть при мне вот её спрашивают: как она чувствует себя, она говорит, что совершенно нормально, она чувствует просто какое-то тепло, нет никакого жара, никакого ожога здесь не происходит. Очень хорошо здесь отработаны компьютерные системы, которые чётко фокусируют этот луч, именно туда куда доктор подаёт задание. Можно обрабатывать даже опухоли больших размеров, что конечно не желательно, здесь надо соблюдать наши общие медицинские традиции, то есть сделал хирургическое лечение и так далее, но есть некоторые, которые не хотят делать операцию, они начинают ходить к знахарям и целителям и это очень резко отрицательно, потому что это приводит к запущенном формам рака, и потом уже нам лечить их очень сложно. Здесь мы можем предложить женщине альтернативу, то есть она может попробовать вот этот метод и в общем этот метод очень эффективный и действенный. Методика на мой взгляд чрезвычайно хорошая, и интересная. Она соответствует основным тенденциям в развитии современной рентген радиологии».
СОЛОВОВ ВЯЧЕСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ
Соловов Вячеслав Александрович — онколог, профессор, доктор медицинских наук. Заведующий отделением интервенционных методов диагностики и лечения. Действительный член международной ассоциации терапевтического ультразвука, член-корреспондент американской ассоциации радиологов, Действительный член ассоциации европейской и американской медицинских онкологов, Награжден почетной грамотой Министра здравоохранения Республики Казахстан в 2011 году за вклад в развитие здравоохранения Казахстана.
ОТЗЫВ: «Казахстану очень повезло – ведь с приобретением такого аппарата, они стали на шаг ближе к качественному лечению. Опередив все остальные страны СНГ, Казахстанские предприниматели взялись за лечение онкологических больных, внедрив самые последние разработки в мире в борьбе с раком. Это серьезный шаг, и мы со своей стороны окажем необходимую научную помощь и желаем процветания и успешных результатов».
ВЫСОКОИНТЕНСИВНАЯ ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛЯЦИЯ (HIFU) В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В.А.Соловов, Н.Ж.Хамзабаев, В.В Бенберин
Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия (HIFU) стремительно развивающаяся технология, которая объединяет в себе новейшие разработки медицинской визуализации и высокотехнологичного лечения. HIFU терапию отличают широкий спектр применения в медицине, высокая эффективность лечения, минимальное количество осложнений, неивазивность, короткий срок восстановления. В данном обзоре приводятся литературные данные о применении ультразвуковой абляции в лечении онкологических больных.
Ключевые слова высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция, онкологическая помощь.
HIGHT INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND (HIFU) FOR TREATMENT ONCOLOGICAL PATIENTS
High-intensity focused ultrasound (HIFU) is a rapidly developing technology that combines the latest developments in medical imaging and high-tech treatment. HIFU therapy is distinguished by a wide range of medical applications, high efficacy of treatment, the minimum number of complications, non invasive, short recovery time. This review provides literature data of the use of ultrasound ablation in the treatment of oncological patients.
Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (HIFU) – стремительно развивающаяся технология, включающая в себя современные разработки медицинской визуализации и малоинвазивной терапии под визуальным контролем. HIFU-терапия обладает высокой эффективностью лечения и точностью, отсутствием ионизирующего излучения, возможностью лечения рака на всех стадиях (радикальное на ранних стадиях, паллиативное на запущенных), отсутствием анестезии, коротким периодом реабилитации, возможностью лечения рака многих локализаций – простаты, поджелудочной железы, печени, почек, костей, мягких тканей, мочевого пузыря, забрюшинного пространства, молочной и щитовидной желез, матки. Метод не ограничивается только ультразвуковой абляцией новообразований, а также широко применяется в паллиативных целях для снятия болей опухолевого генеза.
Первая научная работа, посвященная HIFU была, опубликована в 20-х годах XX века, в которой американские исследователи Wood и Loomis описали воздействие сфокусированного ультразвука на одноклеточные организмы и образцы тканей рыб [41]. В 1956 году профессор А.К. Буров впервые предложил идею использования сфокусированных звуковых волн высокой частоты в лечении злокачественных опухолей [42]. Группа исследователей из технологического института Иллинойса, США, в 1957 году подробно описала эффекты воздействия сфокусированного ультразвука на животные ткани, тем самым заложили теоретические основы внедрения HIFU в клиническую практику. Опубликованные в 1960 году советскими учеными Л. Д. Розенбергом и М. Г. Сиротюком наблюдения об излучении звука в жидкость при наличии кавитации, а также разработка устройств измерения ультразвуковых полей в средах при наличии кавитации, позволило сделать большой шаг в развитии метода и общем понимании физики воздействия ультразвука на ткани [52]. Появление в арсенале врача методов визуализации позволило контролировать изменения в тканях, подвергающихся воздействию HIFU и оценивать лечебный эффект в режиме реального времени. Накопленный за много лет клинический опыт демонстрирует возможность применения высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции в онкологической практике, позволил оценить эффективность технологии и побочные эффекты, а также, морфологические изменения в тканях. Принцип HIFU-терапии основан на воздействии высокочастотных звуковых волн сосредоточенных в заданном фокусе, сгенерированных пьезоэлектрическим элементом [40]. УЗ-волны обладают выраженной способностью к фокальному воздействию на ткани, в отличие от рассеянных, применяемых, например, в ультразвуковой диагностике. Цитолитический эффект достигается благодаря каскаду процессов, вызванных механическим и термическим воздействиям ультразвука. За счет поглощения тканями акустической энергии, происходит их локальный нагрев до 850С, и как следствие, возникает коагуляционный некроз. Важнейшим механическим фактором воздействия является эффект кавитации – возникновение в тканях микроскопических газовых полостей, микропузырьков, при коллапсировании которых образуется ударная волна, развивающая давление в микросреде до 30 000 Бар, чем и обеспечивается физическое разрушение клеток [43, 44]. Большим достоинством HIFU-терапии является возможность контролировать зону абляции с помощью диагностического ультразвука в режиме реального времени. Кроме УЗ навигации используется так же МРТ-контроль обеспечивающий лучшую визуализацию, но обладающий традиционными недостатками ядерно-магнитного резонанса: дороговизна метода и пространственная ограниченность [45, 46].
Терапия болевого синдрома онкологических больных
Болевой синдром отмечается у 80 % онкологических больных, часто бывает тяжелым и требует лечения анальгетиками [19]. Несмотря на достигнутый прогресс в лечении боли у таких пациентов, современные методы терапии имеют ограниченную эффективность, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [18, 19].
Различные стратегии обезболивания могут быть реализованы в зависимости от типа и стадии рака. В целом, в настоящее время, стандартом лечения боли у онкологических больных является лечение нестероидными противовоспалительными препаратами и опиоидами в соответствии с трехступенчатой шкалой боли Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [32]. Морфин является наиболее часто используемым опиоидом; однако его эффективность ограничена побочными эффектами, такими как седация, тошнота, запор и угнетение дыхания; вариабельностью реакции пациентов [22]. Кроме того, использование и эффективность опиоидов лимитируется вызываемой ими гипералгезии, стимуляции роста опухоли и неоангиогенеза и развития опиоидной зависимости [9, 19, 22, 28].
В случае с недостаточным анельгезирующим эффектом при медикаментозном лечении могут применяться интервенционные методики, такие как регионарная анестезия, блокада нервов и нейроаксиальный нейролизис, а также имплантируемые системы доставки лекарств. Часто необходимы повторные сеансы лечения [3]. В некоторых случаях выполняются нейрохирургические операции для модуляции или разрушения структур, участвующих в передаче и восприятии боли [29].
Такие методы лечения как лучевая терапия, химиотерапия и хирургическое вмешательство, могут устранять боль, но они также могут и усугублять ее. Кроме того, невропатия, вызванная химиотерапией, наблюдается у 30-70% пациентов и часто приводит к редуцированию дозы препарата до субоптимального уровня и, как следствие, к неадекватному лечению [19].
HIFU терапия костных метастазов
Метастазы в кости являются одной из наиболее частой причиной боли у онкологических больных [21]. Независимо от причины – механической или биохимической – боль может быть сильной и трудно поддающейся контролю.
В настоящее время стандартом лечения метастатической боли в костях является лучевая терапия. Однако этот метод во многих случаях является не достаточно эффективным. Сообщается, что 20–30 % пациентов не испытывают адекватного обезболивания, а у значительного числа из них появляется рецидивирующая боль. При этом существует ограничение повторного лечения из-за существенного токсического воздействия радиации [30]. В большинстве случаев при лучевой терапии отмечается длительный латентный период, до 4 недель, необходимый для достижения паллиативного эффекта у пациентов с выраженным болевым синдромом [13, 17].
В последнее десятилетие HIFU терапия одобрена для лечения костных метастазов в США, Европе, Азии, Канаде, Израиле и России. В 2015 признанными международными экспертами был достигнут консенсус об эффективности лечения болезненных костных метастазов методом HIFU терапии [12]. Существует несколько механизмов облегчения боли достигаемого с помощью HIFU. Денервация надкостницы, вызванная нагревом, оказывает наибольшее влияние на облегчение боли [4]. Коагуляционный некроз опухоли может привести к снижению боли в связи с уменьшением размера новообразования [4]. Более того, при удалении опухолевых клеток снижается локальное высвобождение химических медиаторов и степень остеолиза, вызванного остеокластами [37]. Также HIFU терапия вызывает ремоделирование костной ткани с быстрым восстановлением термического повреждения и ускоренным склерозом в остеолитических метастазов [2, 5, 8, 14,15, 24,].
Были проведены клинические исследования HIFU терапии под контролем УЗИ [16] и МРТ [4, 5, 8, 11, 14, 17, 24], которые продемонстрировали высокую эффективность метода для купирования болевого синдрома у пациентов с метастазами в кости.
В настоящее время HIFU рекомендуется в качестве лечения второй линии после лучевой терапии для купирования боли, связанной c костными метастазами кроме костей черепа и позвоночника. HIFU может применяться для лечения метастазов ребер, грудины, костей таза, плечевого пояса, задней части поясничного и крестцового позвонков и конечностей [12].
HIFU может использоваться в качестве лечения первой линии, когда лучевая терапия противопоказана или пациент отказывается от ее получения. Основной целью лечения является обезболивание, хотя локальный контроль над опухолью может быть оценен в качестве вторичной цели [11]. В 2013 году было проведено рандомизированное плацебо-контролируемое слепое многоцентровое исследование HIFU с участием 147 пациентов. Снижение боли было достигнуто у 64,3 % пациентов, причем около 20 % из них достигли полного обезболивания. У двух третей пациентов ответ был достигнут в течение 3 дней [13]. В исследовании Bertrand с соавтр. [1] сообщается, что у всех пациентов было значительное снижение болевого синдрома через неделю после HIFU. Кроме того, в работе отмечено, что полный ответ опухоли был достигнут у 37,5 % пациентов, частичный ответ – у 50%. В другом исследовании авторы показывают, что у 53 % купирование болевого синдрома у пациентов с костными метастазами произошло в течение 30 дней после лечения [10].
HIFU имеет преимущества для купирования болевого синдрома у пациентов с метастазами в кости. Нет никаких ограничений, основанных на типе повреждения кости (остеолитическое или остеобластическое), связанных с предыдущей лучевой терапией или химиотерапией. Кроме того, количество сеансов, которые пациент может пройти в случаях рецидива боли не лимитировано [4, 13, 17]. Более того, HIFU может выполняться одновременно с химиотерапией [23]. Болевой синдром купируется у 60–100 % пациентов, достигается течение 3 дней и длится более 3 месяцев [4, 8, 13, 17, 24].
HIFU терапия рака поджелудочной железы
Аденокарцинома поджелудочной железы составляет более 95% всех случаев рака поджелудочной железы и в настоящее время является четвертой по значимости причиной смерти от рака. Рак поджелудочной железы чаще всего выявляется на неоперабельной стадии, и только 20% пациентов являются операбельными при постановке диагноза [7]. Кроме того, после операции высока частота локально-региональных рецидивов, что объясняет высокий уровень смертности. У 60–90 % пациентов с раком поджелудочной железы отмечается выраженный болевой синдром [49].
В недавно проведенном мета-анализе было показано, что использование HIFU купирует болевой синдром у большинства пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы. Механизмы воздействия не полностью изучены, но они могут быть основаны на термическом повреждении нервных окончаний опухоли, инактивации волокон чревного сплетения и уменьшении объема опухоли, что приводит к снижению механического давления на нервные структуры. Отмечается, что HIFU терапия эффективна при купировании болевого синдрома у 80-100 % больных с раком поджелудочной железы [7]. Непосредственный анальгезирующий эффект является значительным, поскольку большая часть пациентов может прекратить прием опиоидных препаратов. В другом исследовании был отмечен анальгезирующий эффект HIFU терапии в течение более длительного периода – до 17 месяцев [34]. В исследовании Marinova с соавтр. [20] сообщается, что у 85 % пациентов после HIFU было достигнут длительное купирование болевого синдрома, при этом 50 % пациентов после лечения не нуждались ни в каких дополнительных анальгетиках.
Кроме анальгезирующего эффекта ряд авторов отмечают локальный контроль опухоли. Также было отмечено, что купирование боли происходит даже при отсутствии реакции опухоли. Xiong и соавторы [35] сообщают, что анальгезирующий эффект был достигнут у 88,0 % и 76,2 % пациентов как при наличии, так и при отсутствии объективного ответа опухоли, соответственно. Схожие результаты были получены Zhao с соавтр. [39]: облегчение боли достигнуто у 88,2 % пациентов с опухолевым ответом у 35,0 % пациентов со стабильным или прогрессирующим заболеванием. В работе Ning с соавтр. [25] были опубликованы результаты лечения HIFU терапией 523 пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы. Авторами было отмечено, что у большинства пациентов наблюдалось полное или частичное купирование болевого синдрома, а также увеличение выживаемости пациентов по сравнению с химиотерапией.
Кроме купирования боли HIFU терапия увеличивает выживаемость пациентов. Значительное увеличение выживаемости наблюдалось в неконтролируемой серии случаев пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы III и IV стадии, которым была выполнена HIFU совместно с химиотерапией. Максимальная выживаемость после лечения составила 3,4 года [31].
HIFU терапия рака предстательной железы
Основные преимущества HIFU в лечении рака предстательной железы – это неивазивность метода, отсутствие ионизирующего излучения, возможность применения у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, хорошие средне- и дальнесрочные онкологические результаты, возможность повторных процедур у одного больного и низкий процент периоперационных осложнений [46]. Кроме того, немаловажным фактором воспроизводимости метода является его низкая себестоимость и короткая кривая обучения оператора. Chiang P. H., Liu Y. Y. представили большое ретроспективное исследование, включающее 492 пациента, сравнивающее основные хирургические методы лечения рака предстательной железы – радикальную простатэктомию, брахитерапию, криодеструкцию и HIFU. Средний срок наблюдения составил 3 года. Наибольшая частота биохимического рецидива после лечения (54,7%) наблюдалась в группе брахитерапии, особенно у больных промежуточного и высокого риска по D’Amico. Группа HIFU продемонстрировала не только хорошие онкологические результаты, но и удовлетворительную функцию удержания мочи (согласно опросника IPSS), и отсутствие эректильной дисфункции у 65,5% пациентов через год после лечения [47]. В 2015 году Stephanie Guillaumier и соавторами представлено многоцентровое исследование 5-летних результатов после фокальной HIFU терапии локализованного рака предстательной железы. В анализ были включены 625 пациентов, которым провели HIFU терапию, и их показатели безрецидивной, безметастатической, рак-специфической, и общей выживаемости, составили 88%, 98%, 100% и 99%. В том же 2015 году группой британских и американских исследователей под руководством Mark Emberton опубликованы данные многоцентрового исследования, включившего 754 пациента. Средний срок наблюдения составил 46 месяцев, при этом у 70% больных не наблюдалось биохимического рецидива. [48]. Mutsuo Hayashi et al. было опубликовано исследование 224 пациентов с локализованным РПЖ. Среди исследованных пациентов умерших от рака предстательной железы не было. 7-летняя безрецидивная выживаемость среди всех пациентов составила 75%, а пятилетняя безрецидивная выживаемость для пациентов групп низкого, промежуточного и высокого риска 98%, 84% и 59% соответственно [49]. В 2013 году немецкие ученые Ganzer R., Fritsche H. M. описали свой четырнадцатилетний опыт использования HIFU-терапии в лечении локализованного рака предстательной железы. Было исследовано 538 пациентов, а средний период наблюдения составил 8,1 года. Общая выживаемость через 5 лет составила 81%, через 10 лет – 61%, рак-специфическая выживаемость составила 96,7% (смерть от РПЖ 18 пациентов) [50]. Самарскими учеными в 2015 были представлены 7-летние результаты применения HIFU у 976 пациентов с локализованным РПЖ. Безрецидивная выживаемость по Каплану-Мейеру у всей группы больных составила 79,2%, в группах с низким и со средним риском по D’Amico – 93,9% и 91,8%, соответственно [50].
HIFU терапия других видов рака вызывающих болевой синдром
Была проанализирована возможность применения HIFU терапии для купирования болевого синдрома у пациентов с другими злокачественными новообразованиями. Эти исследования должны быть приняты во внимание и рассматриваться как вариант проведения терапии для купирования боли.
Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (НОПЖ) были эффективно пролечены с помощью HIFU под УЗ контролем [6, 26, 27]. Хотя НОПЖ не столь агрессивны, как аденокарцинома поджелудочной железы, они часто диагностируются поздно, когда у большинства пациентов отмечаются боли в брюшной полости, диспепсия и бессонница из-за боли. У большинства пациентов отмечалось исчезновение болей после проведенной терапии.
Было опубликовано исследование, в котором оценивалась HIFU терапия под УЗ контролем для лечения неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы у 145 пациентов. Купирование болевого синдрома было достигнуто у 84,8 % пациентов. Кроме того, улучшились аппетит у 76,3 % пациентов и общее самочувствие пациентов. При этом выживаемость была выше у пациентов в группе, где лечение HIFU проводилось на весь объем опухоли [36].
Группу из 83 пациентов с метастазами рака желудка в лимфатические узлы брюшной полости, которые получали химиотерапию в сочетании с HIFU, сравнивали со 102 пациентами, которых лечили только химиотерапией. 56 из 83 пациентов в группе, получавшей химиотерапию и HIFU, и 64 из 102 пациентов в группе, получавшей только химиотерапию, испытывали боль перед лечением. Частичное или полное купирование боли было достигнуто у 75 % пациентов в группе, получавшей HIFU совместно с химиотерапией и у 51,6 % пациентов в группе, получавшей только химиотерапию [38].
Обнадеживающие результаты наблюдались у пациентов с поздними стадиями злокачественных новообразований почек. В одном исследовании 13 пациентам выполнили HIFU терапию. После лечения 90 % пациентов сообщили об уменьшении боли. У 2 пациентов стадия рака была понижена, что позволило провести радикальную нефрэктомию [33].
Результаты этих исследований являются многообещающими, не только потому, что купирование боли было успешным у большинства пролеченных пациентов, но также и потому, что HIFU терапия продемонстрировала стабильный локальный контроль опухоли или приводило к уменьшению стадии. Неинвазивность HIFU терапии делает данное лечение доступным для пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые не могут перенести хирургическое вмешательство.
Заключение:
Обобщая вышеизложенное, следует отметить, что HIFU терапия будет играть важную роль в лечении онкологических больных. Обладая значимыми преимуществами, такими как неинвазивность, высокая эффективность и точность лечения, быстрое и длительное купирование болевого синдрома, минимальное количество осложнений позволяет использовать HIFU для лечения злокачественных новообразований различных локализаций и стадий. Кроме того, HIFU терапию можно сочетать со всеми другими видами противоракового лечения. HIFU терапия существенно улучшает качество жизни и приводит к увеличению выживаемости онкологических больных.
Brown MR, Farquhar-Smith P, Williams JE, ter Haar G, deSouza NM. The use of high-intensity focused ultrasound as a novel treatment for painful conditions: a description and narrative review of the literature. Br J Anaesth 2015;115(4):520–530.
Candido KD, Kusper TM, Knezevic NN. New cancer pain treatment options. Curr Pain Headache Rep 2017;21(2):12.
Catane R, Beck A, Inbar Y, et al. MR-guided focused ultra-sound surgery (MRgFUS) for the palliation of pain in patients with bone metastases: preliminary clinical experience. Ann Oncol 2007;18(1):163–167.
Chan M, Dennis K, Huang Y, et al. Magnetic resonance-guided high-intensity-focused ultrasound for palliation of painful skeletal metastases: a pilot study. Technol Cancer Res Treat 2017;16(5):570–576.
Chen Q, Zhu X, Chen Q, Wang K, Meng Z. Unresectable giant pancreatic neuroendocrine tumor effectively treated by high-intensity focused ultrasound: a case report and review of the literature. Pancreatology 2013;13(6):634–638.
Dababou S, Marrocchio C, Rosenberg J, et al. A meta-analysis of palliative treatment of pancreatic cancer with high intensity focused ultrasound. J Ther Ultrasound 2017;5(1):9.
Gianfelice D, Gupta C, Kucharczyk W, Bret P, Havill D, Clemons M. Palliative treatment of painful bone metastases with MR imaging–guided focused ultrasound. Radiology 2008;249(1):355–363.
Gupta K, Kshirsagar S, Chang L, et al. Morphine stimulates angiogenesis by activating proangiogenic and survival- promoting signaling and promotes breast tumor growth. Cancer Res 2002;62(15):4491–4498.
Huisman M, ter Haar G, Napoli A, et al. International consensus on use of focused ultrasound for painful bone metastases: current status and future directions. Int J Hy-perthermia 2015;31(3):251–259.
Huisman M, ter Haar G, Napoli A, Hananel A, Ghanouni P, Lovey G, et al. International consensus on use of focused ultrasound for painful bone metastases: current status and future directions. Int J Hyperth. 2015;31:251–259. doi: 10.3109/02656736.2014.995237.
Hurwitz MD, Ghanouni P, Kanaev SV, et al. Magnetic resonance-guided focused ultrasound for patients with painful bone metastases: phase III trial results. J Natl Cancer Inst 2014;106(5):dju082.
Joo B, Park MS, Lee SH, et al. Pain palliation in patients with bone metastases using magnetic resonance-guided focused ultrasound with conformal bone system: a preliminary report. Yonsei Med J 2015;56(2):503–509.
Khokhlova TD, Hwang JH. HIFU for palliative treatment of pancreatic cancer. J Gastrointest Oncol 2011;2(3): 175–184.
Li C, Zhang W, Fan W, Huang J, Zhang F, Wu P. Noninvasive treatment of malignant bone tumors using high-intensity focused ultrasound. Cancer 2010;116(16):3934–3942.
Liberman B, Gianfelice D, Inbar Y, et al. Pain palliation in patients with bone metastases using MR-guided focused ultrasound surgery: a multicenter study. Ann Surg Oncol 2009;16(1):140–146.
Mantyh PW, Clohisy DR, Koltzenburg M, Hunt SP. Molecular mechanisms of cancer pain. Nat Rev Cancer 2002;2(3):201–209.
Mantyh PW. Cancer pain and its impact on diagnosis, survival and quality of life. Nat Rev Neurosci 2006;7(10):797–809.
Marinova M, Wilhelm-Buchstab T, Strunk H. Advanced Pancreatic Cancer: High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) and Other Local Ablative Therapies. Rofo. 2019 Mar;191(3):216-227. doi: 10.1055/a-0820-5564. Epub 2019 Jan 31.
Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain 1997;69(1-2):1–18.
Mercadante S. Managing difficult pain conditions in the cancer patient. Curr Pain Headache Rep 2014;18(2):395.
Meyer J, Pfeffer R, Kanaev S, et al. MR-guided focused ultrasound for painful bone metastases: safety when combined with chemotherapy. J Ther Ultrasound 2015;3(suppl 1):O50.
Napoli A, Anzidei M, Marincola BC, et al. Primary pain palliation and local tumor control in bone metastases treated with magnetic resonance-guided focused ultrasound. Invest Radiol 2013;48(6):351–358.
Ning Z, Xie J, Chen Q, Zhang C, Xu L, Song L, Meng Z. HIFU is safe, effective, and feasible in pancreatic cancer patients: a monocentric retrospective study among 523 patients. Onco Targets Ther. 2019 Feb 1;12:1021-1029. doi: 10.2147/OTT.S185424.
Orgera G, Krokidis M, Monfardini L, et al. High intensity focused ultrasound ablation of pancreatic neuroendocrine tumours: report of two cases. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34(2):419–423.
Orsi F, Zhang L, Arnone P, et al. High-intensity focused ultrasound ablation: effective and safe therapy for solid tumors in difficult locations. AJR Am J Roentgenol 2010;195(3):W245–W252.
Pinkerton R, Hardy JR. Opioid addiction and misuse in adult and adolescent patients with cancer. Intern Med J 2017;47(6):632–636.
Raslan AM, Burchiel KJ. Neurosurgical advances in cancer pain management. Curr Pain Headache Rep 2010;14(6):477–482.
Saarto T, Janes R, Tenhunen M, Kouri M. Palliative radiotherapy in the treatment of skeletal metastases. Eur J Pain 2002;6(5):323–330.
guided high intensity focused ultrasound for malignant tumors: the Spanish experience of survival advantage in stage III and IV pancreatic cancer. Ultrason Sonochem 2015;27:703–706
Organization website. www.who.int/cancer/palliative/painladder/ en/. Published 2014. Accessed May 1, 2017.
Wu F, Wang ZB, Chen WZ, Bai J, Zhu H, Qiao TY. Preliminary experience using high intensity focused ultrasound for the treatment of patients with advanced stage renal malignancy. J Urol 2003;170(6 Pt 1):2237–2240.
Wu F, Wang ZB, Zhu H, et al. Feasibility of US-guided high-intensity focused ultrasound treatment in patients with advanced pancreatic cancer: initial experience. Radiology 2005;236(3):1034–1040.
Xiong LL, He CJ, Yao SS, et al. The preliminary clinical results of the treatment for advanced pancreatic carcinoma by high intensity focused ultrasound. Chin J Gen Surg 2001;16(6):345–347.
Xu G, Luo G, He L, et al. Follow-up of high-intensity focused ultrasound treatment for patients with hepatocellular carcinoma. Ultrasound Med Biol 2011;37(12):1993–1999.
Yeo SY, Elevelt A, Donato K, et al. Bone metastasis treatment using magnetic resonance-guided high intensity focused ultrasound. Bone 2015;81:513–523.
Zhang M, Liu L, Wang J, et al. Effects of high-intensity focused ultrasound for treatment of abdominal lymph node metastasis from gastric cancer. J Ultrasound Med 2015;34(3):435–440.
Zhao H, Yang G, Wang D, et al. Concurrent gemcitabine and high-intensity focused ultrasound therapy in patients with locally advanced pancreatic cancer. Anticancer Drugs 2010;21(4):447–452.
HIFU-терапии на современном этапе. Research’n Practical Medicine Journal. – 2016. – Т. 3. – №. 3.
effects of high frequency soundwaves of great intensity. Phil. Mag. – 1927. – 4: С. 417.
А.К. High-intensity ultrasonic vibrations for action on animal and human malignant tumours. Dokl. Akad. Nauk USSR. – 1956. – 106. С. 239–41.
UltrasoundMedBiol. 1994;20:205–18.
медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2008. – 3 (2). – С. 77–82.
Changes in ultrasonic image of tissue damaged by high intensity ultrasound in vivo. J. Acoustic Soc. Am. – 1998. – 103. – С. 2869.
JP., Moreau JL. et al. High-intensity focused ultrasound in prostate cancer; a systematic literature review of the French Association of Urology. BJU Int 2008; 101: 1205-13.
R., Fritsche H. M., Brandtner A.et al. Fourteen-year oncological and functional outcomes of high-intensity focused ultrasound in localized prostate cancer. BJU Int.–2013. –112(3). –С. 322-9.
излучатели ультразвука. Физика и техника мощного ультразвука. Кн. 1. Источники мощного ультразвука. М.: Наука. – 1967. – С. 149–206.
Отзывы академиков и профессоров
ХАМЗАБАЕВ ЖАНГАЛИ ХАМЗАБАЕВИЧ
Хамзабаев Жангали Хамзабаевич – Доктор медицинских наук, профессор, Почетный профессор Карагандинской, Семипалатинской государственных медицинских академий. Экс-президент филиала РОО «Национальная Медицинская Ассоциация» Ассоциации специалистов лучевой диагностики. Академик Академии профилактической медицины. Почетный член Грузинской, Узбекской Ассоциации радиологов, Почетый член Санкт-Петербургского общества радиологов.
Родился в 1937 году в Северо-Казахстанской области РК. В 1963 году окончил Карагандинский государственный медицинский институт. После окончания института в течение двух лет работал в НИИ гигиены труда и профзаболеваний (г. Караганда). В 1965 году поступил в очную аспирантуру по рентгенологии в НИИ хирургии им. А. Вишневского АМН СССР. Научная работа была посвящена изучению и разработке рентгено-ангиографических признаков сложных сочетанных пороков трехстворчатого клапана сердца. Результаты исследований Ж. Х. Хамзабаев обобщил в кандидатской диссертации, которую успешно защитил в 1968 году в Институте хирургии им. А. Вишневского АМН СССР г. Москва. После завершения учебы в аспирантуре, с 1968 года, занимался научно-практической деятельностью в НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. А. Сызганова, находясь на должностях сначала старшего научного сотрудника, руководителя отдела лучевой диагностики, затем – заместителя директора института по научно-клинической работе. Это были годы активного становления и развития кардиохирургии в Казахстане, и именно в это время директор института академик А. Н. Сызганов доверил Ж. Х. Хамзабаеву возглавить важнейшую диагностическую службу института – отдел лучевой диагностики с лабораторией внутрисердечных исследований, которым тот бессменно руководил на протяжении 25 лет. Профессор Ж. Х. Хамзабаев практически реализовывал полученные за годы обучения в Москве знания, активно внедрял в казахстанскую систему здравоохранения новейшие методы рентгеноангиографической диагностики. Новый, исключительно важный этап научной деятельности Ж. Х. Хамзабаева связан с его учебой в 1975 – 1980 годы в докторантуре при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Бакулева АМН СССР (г. Москва). Им были подробно описаны дифференциально-диагностические критерии и характерные признаки патологических состояний почек и их сосудов. Полученные данные нашли отражение в докторской диссертации Ж. Х. Хамзабаева, которую он успешно защитил в Москве в 1980 году, в Научном Центре хирургии МЗ РФ, возглавляемом академиком Б. Петровским (в то время министра здавоохранения СССР). В 1980 году по инициативе первого рентгенолога РК, защитившего докторскую диссертацию по лучевой диагностике, Ж. Х. Хамзабаева впервые в Казахстане был организован Республиканский Центр по ренгеноконтрастным и ангиографическим методам исследования.
Возглавить Центр было поручено профессору Ж. Х. Хамзабаеву. Результаты его научных исследований отразились в многочисленных публикациях, методических рекомендациях, монографиях и диссертациях, выполненных под руководством профессора Ж. Х. Хамзабаева. Занимал должности в 1988 – 1991 годы – председателя ученого Совета, начальника научно-технического управления аппарата Министерства здравоохранения РК; в 1994 –1998 – заместителя директора и руководителя отдела лучевой диагностики в НИИ-урологии; в 1999 – 2002 – руководителя отдела лучевой диагностики; с 2003 – заведующего кафедрой радиологии № 2 Медицинского университета г. Астана. Ж. Х. Хамзабаев ежегодно организовывал рентгенорадиологические форумы с приглашением крупных ученых-радиологов из других стран, направлял врачей из Казахстана для обучения в Европейскую школу радиологов. По его инициативе все методы медицинской визуализации (традиционная рентгенология, УЗИ, КТ, МРТ и интервенционная радиология) приказом министра здравоохранения РК № 97 «Об утверждении номенклатуры медицинских специальностей» (от 12.02. 2007 г.) были объединены в единую службу «Лучевая диагностика». Ж. Х. Хамзабаев провел ряд международных конференций по остеопорозу, впервые в республике на базе НИИ травматологии и ортопедии внедрил двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию и ультразвуковую денситометрию для изучения остеопороза. Много времени уделял профессор Ж. Х. Хамзабаев общественной деятельности. В 1980 – 2004 годы он – главный внештатный рентгенолог МЗ РК, председатель научного общества (президент Ассоциации) радиологов Казахстана. Был членом редакционных коллегий ряда научных журналов: «Травматология және ортопедия» МЗ РК; «Радиология – Практика» МЗ РФ; «Диагностическая и интервенционная радиология» МЗ РФ; «Лучевая диагностика и терапия» МЗ РФ. Ж. Х. Хамзабаев – автор 410 научных работ, в том числе 14 монографий, 27 методических рекомендаций, 14 изобретений. Под его руководстом защищены более 50 кандидатских и докторсикх диссертаций. За вклад в развитие здравоохранения РК и международного сотрудничества, за многолетнюю добросовестную работу профессор Ж. Х. Хамзабаев Указом Президента РК № 23 от 16 декабря 2007 года был награжден орденом «Құрмет». Награжден высшей наградой Республиканского общественного объединения «Национальная Медицинская Ассоциация» – нагрудным знаком «Алтын Дәрігер», орденом «Ave Vitae» (посмертно).
В его честь названа кафедра радиологии им .академика Ж.Х. Хамзабаева Медицинского Университета Астаны.
СЕРИК КУАНДЫКОВИЧ АКШУЛАКОВ
Серик Куандыкович Акшулаков — казахстанский врач-нейрохирург. Профессор, доктор медицинских наук, академик НАН РК, Лауреат Государственной премии РК в области науки и техники, «Қазақстанның Еңбек Ері». Председатель Правления АО «Национальный центр нейрохирургии», главный внештатный нейрохирург МЗ РК, Президент Казахской ассоциации нейрохирургов, главный редактор журнала «Нейрохирургия и неврология Казахстана», почетный профессор НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко РАМН, член Комитета по нейротравматологии Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ, член Исполнительного Комитета Азиатского Конгресса Нейрохирургов, член редколлегии журнала «Acta Neurochirurgica» The European Journal of Neurosurgery, член редколлегии журнала «Детская нейрохирургия и неврология», (Россия), член редколлегии журнала «Эпилепсия. Пароксизмальные состояния» (Россия), почетный член Ассоциации нейрохирургов России, член академии Academia Eurasiana Neurochirurgica.
ОТЗЫВ: «Сегодня во всем мире возрастает интерес к технологии высокоинтенсивного фокусированного ультразвука HIFU терапии – это наивозивный высокотехнологичный метод лечения онкологических заболеваний. Благодаря стараниям и профессиональной активности профессора Хамзабаева – этот метод стал применяться в нашей стране. Этот метод доказал высокую эффективность лечения пациентов со злокачественными и доброкачественными патологиями различных локализаций. И на сегодня в Казахстане пролечено более 1000 больных с хорошими результатами, что определяет важность и необходимость дальнейшего развития данной технологии».
КА́ПРИН АНДРЕ́Й ДМИ́ТРИЕВИЧ
Ка́прин Андре́й Дми́триевич— российский учёный, главный онколог, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, член-корреспондент Российской академии образования.
Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России , директор МНИОИ им. П. А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Президент Ассоциации онкологов России, Президент Ассоциации директоров центров и институтов онкологии и рентгенрадиологии стран СНГ и Евразии. Заслуженный врач Российской Федерации, Лауреат Премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники «За разработку, производство и внедрение отечественный радиоисточников для контактной лучевой терапии в онкологии», главный внештатный специалист-онколог Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой Российского университета дружбы народов.
ОТЗЫВ: «Продемонстрированное оборудование действительно является одним из шагов к прогрессу, удивительная находка в лечении опухолей. Процедуры проходят совершенно безболезненно, без применения ножа, без осложнений в последствии. Казахстан в области HIFU –терапии опередил Россию, это прорыв и безусловный успех. Действительно современное и передовое оборудование, которое безусловно позволит улучшить качество жизни пациентов. Я думаю главное взять пациентов, которым трудно помочь, это будет хорошо комбинироваться с различными способами лечения».
НАДЕЖДА ИВАНОВНА РОЖКОВА
Надежда Ивановна Рожкова Доктор – медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Премии Совета министров СССР, заведующая Национальным центром онкологии репродуктивных органов Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии” Минздрава России, профессор кафедры Клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов. Президент Российской Ассоциации Маммологов.
ОТЗЫВ: «Прежде всего мне хотелось бы сказать, что сейчас направлена наша медицина именно на разработку технологии щадящих, так называемых технологии эстетической маммологии, эстетической медицины, которая направлена на сохранение красоты и в частности вот ваша методика HIFU которую вы используете, сфокусированный ультразвуковой луч, который обрабатывает опухоли и не дают возможности ей расти. На мой взгляд – методика прекрасная, что мне понравилось прежде всего, что в итоге подобные есть, но, это специальный аппарат, который не требует особого помещения, особой защитой стен, которые обычно используются для магнитно-резонансной томографии, для рентгеновских аппаратов и так далее. Вот это очень большой плюс, то есть это можно использовать в обычных помещениях, и кстати в частности в частных центрах, потому что вот они сейчас тоже получили свое развитие и это очень хорошо. Методика хороша тем, что она позволяет, во-первых лечить опухоли разных локализаций не только молочная железа, конечно молочная железа это очень важно и это мой раздел, но тем не менее и опухоли других органов и систем и это очень важно. Так вот со слов и по литературе вот я знаю, что проведен мониторинг более 5 лет, пролеченных этих больных и как будто бы нет рецидивов, это очень хороший показатель. И мало того, что при исследовании несмотря на то, что высокая температура, обрабатывается опухоль, женщина не чувствует никакого дискомфорта, то есть при мне вот её спрашивают: как она чувствует себя, она говорит, что совершенно нормально, она чувствует просто какое-то тепло, нет никакого жара, никакого ожога здесь не происходит. Очень хорошо здесь отработаны компьютерные системы, которые чётко фокусируют этот луч, именно туда куда доктор подаёт задание. Можно обрабатывать даже опухоли больших размеров, что конечно не желательно, здесь надо соблюдать наши общие медицинские традиции, то есть сделал хирургическое лечение и так далее, но есть некоторые, которые не хотят делать операцию, они начинают ходить к знахарям и целителям и это очень резко отрицательно, потому что это приводит к запущенном формам рака, и потом уже нам лечить их очень сложно. Здесь мы можем предложить женщине альтернативу, то есть она может попробовать вот этот метод и в общем этот метод очень эффективный и действенный. Методика на мой взгляд чрезвычайно хорошая, и интересная. Она соответствует основным тенденциям в развитии современной рентген радиологии».
СОЛОВОВ ВЯЧЕСЛАВ АЛЕКСАНДРОВИЧ
Соловов Вячеслав Александрович — онколог, профессор, доктор медицинских наук. Заведующий отделением интервенционных методов диагностики и лечения. Действительный член международной ассоциации терапевтического ультразвука, член-корреспондент американской ассоциации радиологов, Действительный член ассоциации европейской и американской медицинских онкологов, Награжден почетной грамотой Министра здравоохранения Республики Казахстан в 2011 году за вклад в развитие здравоохранения Казахстана.
ОТЗЫВ: «Казахстану очень повезло – ведь с приобретением такого аппарата, они стали на шаг ближе к качественному лечению. Опередив все остальные страны СНГ, Казахстанские предприниматели взялись за лечение онкологических больных, внедрив самые последние разработки в мире в борьбе с раком. Это серьезный шаг, и мы со своей стороны окажем необходимую научную помощь и желаем процветания и успешных результатов».
© 2021 В.А.Соловов, Н.Ж.Хамзабаев, В.В Бенберин, 2021
УДК 616-006
ВЫСОКОИНТЕНСИВНАЯ ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛЯЦИЯ (HIFU) В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В.А.Соловов, Н.Ж.Хамзабаев, В.В Бенберин
Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия (HIFU) стремительно развивающаяся технология, которая объединяет в себе новейшие разработки медицинской визуализации и высокотехнологичного лечения. HIFU терапию отличают широкий спектр применения в медицине, высокая эффективность лечения, минимальное количество осложнений, неивазивность, короткий срок восстановления. В данном обзоре приводятся литературные данные о применении ультразвуковой абляции в лечении онкологических больных.
Ключевые слова высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция, онкологическая помощь.
HIGHT INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND (HIFU) FOR TREATMENT ONCOLOGICAL PATIENTS
© 2021 VA Solovov, NS Hamzabaev, VV Benberin
High-intensity focused ultrasound (HIFU) is a rapidly developing technology that combines the latest developments in medical imaging and high-tech treatment. HIFU therapy is distinguished by a wide range of medical applications, high efficacy of treatment, the minimum number of complications, non invasive, short recovery time. This review provides literature data of the use of ultrasound ablation in the treatment of oncological patients.
Keywords: HIFU, palliative treatment, painful cancers.
Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (HIFU) – стремительно развивающаяся технология, включающая в себя современные разработки медицинской визуализации и малоинвазивной терапии под визуальным контролем. HIFU-терапия обладает высокой эффективностью лечения и точностью, отсутствием ионизирующего излучения, возможностью лечения рака на всех стадиях (радикальное на ранних стадиях, паллиативное на запущенных), отсутствием анестезии, коротким периодом реабилитации, возможностью лечения рака многих локализаций – простаты, поджелудочной железы, печени, почек, костей, мягких тканей, мочевого пузыря, забрюшинного пространства, молочной и щитовидной желез, матки. Метод не ограничивается только ультразвуковой абляцией новообразований, а также широко применяется в паллиативных целях для снятия болей опухолевого генеза.
Первая научная работа, посвященная HIFU была, опубликована в 20-х годах XX века, в которой американские исследователи Wood и Loomis описали воздействие сфокусированного ультразвука на одноклеточные организмы и образцы тканей рыб [41]. В 1956 году профессор А.К. Буров впервые предложил идею использования сфокусированных звуковых волн высокой частоты в лечении злокачественных опухолей [42]. Группа исследователей из технологического института Иллинойса, США, в 1957 году подробно описала эффекты воздействия сфокусированного ультразвука на животные ткани, тем самым заложили теоретические основы внедрения HIFU в клиническую практику. Опубликованные в 1960 году советскими учеными Л. Д. Розенбергом и М. Г. Сиротюком наблюдения об излучении звука в жидкость при наличии кавитации, а также разработка устройств измерения ультразвуковых полей в средах при наличии кавитации, позволило сделать большой шаг в развитии метода и общем понимании физики воздействия ультразвука на ткани [52]. Появление в арсенале врача методов визуализации позволило контролировать изменения в тканях, подвергающихся воздействию HIFU и оценивать лечебный эффект в режиме реального времени. Накопленный за много лет клинический опыт демонстрирует возможность применения высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции в онкологической практике, позволил оценить эффективность технологии и побочные эффекты, а также, морфологические изменения в тканях. Принцип HIFU-терапии основан на воздействии высокочастотных звуковых волн сосредоточенных в заданном фокусе, сгенерированных пьезоэлектрическим элементом [40]. УЗ-волны обладают выраженной способностью к фокальному воздействию на ткани, в отличие от рассеянных, применяемых, например, в ультразвуковой диагностике. Цитолитический эффект достигается благодаря каскаду процессов, вызванных механическим и термическим воздействиям ультразвука. За счет поглощения тканями акустической энергии, происходит их локальный нагрев до 850С, и как следствие, возникает коагуляционный некроз. Важнейшим механическим фактором воздействия является эффект кавитации – возникновение в тканях микроскопических газовых полостей, микропузырьков, при коллапсировании которых образуется ударная волна, развивающая давление в микросреде до 30 000 Бар, чем и обеспечивается физическое разрушение клеток [43, 44]. Большим достоинством HIFU-терапии является возможность контролировать зону абляции с помощью диагностического ультразвука в режиме реального времени. Кроме УЗ навигации используется так же МРТ-контроль обеспечивающий лучшую визуализацию, но обладающий традиционными недостатками ядерно-магнитного резонанса: дороговизна метода и пространственная ограниченность [45, 46].
Терапия болевого синдрома онкологических больных
Болевой синдром отмечается у 80 % онкологических больных, часто бывает тяжелым и требует лечения анальгетиками [19]. Несмотря на достигнутый прогресс в лечении боли у таких пациентов, современные методы терапии имеют ограниченную эффективность, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [18, 19].
Различные стратегии обезболивания могут быть реализованы в зависимости от типа и стадии рака. В целом, в настоящее время, стандартом лечения боли у онкологических больных является лечение нестероидными противовоспалительными препаратами и опиоидами в соответствии с трехступенчатой шкалой боли Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [32]. Морфин является наиболее часто используемым опиоидом; однако его эффективность ограничена побочными эффектами, такими как седация, тошнота, запор и угнетение дыхания; вариабельностью реакции пациентов [22]. Кроме того, использование и эффективность опиоидов лимитируется вызываемой ими гипералгезии, стимуляции роста опухоли и неоангиогенеза и развития опиоидной зависимости [9, 19, 22, 28].
В случае с недостаточным анельгезирующим эффектом при медикаментозном лечении могут применяться интервенционные методики, такие как регионарная анестезия, блокада нервов и нейроаксиальный нейролизис, а также имплантируемые системы доставки лекарств. Часто необходимы повторные сеансы лечения [3]. В некоторых случаях выполняются нейрохирургические операции для модуляции или разрушения структур, участвующих в передаче и восприятии боли [29].
Такие методы лечения как лучевая терапия, химиотерапия и хирургическое вмешательство, могут устранять боль, но они также могут и усугублять ее. Кроме того, невропатия, вызванная химиотерапией, наблюдается у 30-70% пациентов и часто приводит к редуцированию дозы препарата до субоптимального уровня и, как следствие, к неадекватному лечению [19].
HIFU терапия костных метастазов
Метастазы в кости являются одной из наиболее частой причиной боли у онкологических больных [21]. Независимо от причины – механической или биохимической – боль может быть сильной и трудно поддающейся контролю.
В настоящее время стандартом лечения метастатической боли в костях является лучевая терапия. Однако этот метод во многих случаях является не достаточно эффективным. Сообщается, что 20–30 % пациентов не испытывают адекватного обезболивания, а у значительного числа из них появляется рецидивирующая боль. При этом существует ограничение повторного лечения из-за существенного токсического воздействия радиации [30]. В большинстве случаев при лучевой терапии отмечается длительный латентный период, до 4 недель, необходимый для достижения паллиативного эффекта у пациентов с выраженным болевым синдромом [13, 17].
В последнее десятилетие HIFU терапия одобрена для лечения костных метастазов в США, Европе, Азии, Канаде, Израиле и России. В 2015 признанными международными экспертами был достигнут консенсус об эффективности лечения болезненных костных метастазов методом HIFU терапии [12]. Существует несколько механизмов облегчения боли достигаемого с помощью HIFU. Денервация надкостницы, вызванная нагревом, оказывает наибольшее влияние на облегчение боли [4]. Коагуляционный некроз опухоли может привести к снижению боли в связи с уменьшением размера новообразования [4]. Более того, при удалении опухолевых клеток снижается локальное высвобождение химических медиаторов и степень остеолиза, вызванного остеокластами [37]. Также HIFU терапия вызывает ремоделирование костной ткани с быстрым восстановлением термического повреждения и ускоренным склерозом в остеолитических метастазов [2, 5, 8, 14,15, 24,].
Были проведены клинические исследования HIFU терапии под контролем УЗИ [16] и МРТ [4, 5, 8, 11, 14, 17, 24], которые продемонстрировали высокую эффективность метода для купирования болевого синдрома у пациентов с метастазами в кости.
В настоящее время HIFU рекомендуется в качестве лечения второй линии после лучевой терапии для купирования боли, связанной c костными метастазами кроме костей черепа и позвоночника. HIFU может применяться для лечения метастазов ребер, грудины, костей таза, плечевого пояса, задней части поясничного и крестцового позвонков и конечностей [12].
HIFU может использоваться в качестве лечения первой линии, когда лучевая терапия противопоказана или пациент отказывается от ее получения. Основной целью лечения является обезболивание, хотя локальный контроль над опухолью может быть оценен в качестве вторичной цели [11]. В 2013 году было проведено рандомизированное плацебо-контролируемое слепое многоцентровое исследование HIFU с участием 147 пациентов. Снижение боли было достигнуто у 64,3 % пациентов, причем около 20 % из них достигли полного обезболивания. У двух третей пациентов ответ был достигнут в течение 3 дней [13]. В исследовании Bertrand с соавтр. [1] сообщается, что у всех пациентов было значительное снижение болевого синдрома через неделю после HIFU. Кроме того, в работе отмечено, что полный ответ опухоли был достигнут у 37,5 % пациентов, частичный ответ – у 50%. В другом исследовании авторы показывают, что у 53 % купирование болевого синдрома у пациентов с костными метастазами произошло в течение 30 дней после лечения [10].
HIFU имеет преимущества для купирования болевого синдрома у пациентов с метастазами в кости. Нет никаких ограничений, основанных на типе повреждения кости (остеолитическое или остеобластическое), связанных с предыдущей лучевой терапией или химиотерапией. Кроме того, количество сеансов, которые пациент может пройти в случаях рецидива боли не лимитировано [4, 13, 17]. Более того, HIFU может выполняться одновременно с химиотерапией [23]. Болевой синдром купируется у 60–100 % пациентов, достигается течение 3 дней и длится более 3 месяцев [4, 8, 13, 17, 24].
HIFU терапия рака поджелудочной железы
Аденокарцинома поджелудочной железы составляет более 95% всех случаев рака поджелудочной железы и в настоящее время является четвертой по значимости причиной смерти от рака. Рак поджелудочной железы чаще всего выявляется на неоперабельной стадии, и только 20% пациентов являются операбельными при постановке диагноза [7]. Кроме того, после операции высока частота локально-региональных рецидивов, что объясняет высокий уровень смертности. У 60–90 % пациентов с раком поджелудочной железы отмечается выраженный болевой синдром [49].
В недавно проведенном мета-анализе было показано, что использование HIFU купирует болевой синдром у большинства пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы. Механизмы воздействия не полностью изучены, но они могут быть основаны на термическом повреждении нервных окончаний опухоли, инактивации волокон чревного сплетения и уменьшении объема опухоли, что приводит к снижению механического давления на нервные структуры. Отмечается, что HIFU терапия эффективна при купировании болевого синдрома у 80-100 % больных с раком поджелудочной железы [7]. Непосредственный анальгезирующий эффект является значительным, поскольку большая часть пациентов может прекратить прием опиоидных препаратов. В другом исследовании был отмечен анальгезирующий эффект HIFU терапии в течение более длительного периода – до 17 месяцев [34]. В исследовании Marinova с соавтр. [20] сообщается, что у 85 % пациентов после HIFU было достигнут длительное купирование болевого синдрома, при этом 50 % пациентов после лечения не нуждались ни в каких дополнительных анальгетиках.
Кроме анальгезирующего эффекта ряд авторов отмечают локальный контроль опухоли. Также было отмечено, что купирование боли происходит даже при отсутствии реакции опухоли. Xiong и соавторы [35] сообщают, что анальгезирующий эффект был достигнут у 88,0 % и 76,2 % пациентов как при наличии, так и при отсутствии объективного ответа опухоли, соответственно. Схожие результаты были получены Zhao с соавтр. [39]: облегчение боли достигнуто у 88,2 % пациентов с опухолевым ответом у 35,0 % пациентов со стабильным или прогрессирующим заболеванием. В работе Ning с соавтр. [25] были опубликованы результаты лечения HIFU терапией 523 пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы. Авторами было отмечено, что у большинства пациентов наблюдалось полное или частичное купирование болевого синдрома, а также увеличение выживаемости пациентов по сравнению с химиотерапией.
Кроме купирования боли HIFU терапия увеличивает выживаемость пациентов. Значительное увеличение выживаемости наблюдалось в неконтролируемой серии случаев пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы III и IV стадии, которым была выполнена HIFU совместно с химиотерапией. Максимальная выживаемость после лечения составила 3,4 года [31].
HIFU терапия рака предстательной железы
Основные преимущества HIFU в лечении рака предстательной железы – это неивазивность метода, отсутствие ионизирующего излучения, возможность применения у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, хорошие средне- и дальнесрочные онкологические результаты, возможность повторных процедур у одного больного и низкий процент периоперационных осложнений [46]. Кроме того, немаловажным фактором воспроизводимости метода является его низкая себестоимость и короткая кривая обучения оператора. Chiang P. H., Liu Y. Y. представили большое ретроспективное исследование, включающее 492 пациента, сравнивающее основные хирургические методы лечения рака предстательной железы – радикальную простатэктомию, брахитерапию, криодеструкцию и HIFU. Средний срок наблюдения составил 3 года. Наибольшая частота биохимического рецидива после лечения (54,7%) наблюдалась в группе брахитерапии, особенно у больных промежуточного и высокого риска по D’Amico. Группа HIFU продемонстрировала не только хорошие онкологические результаты, но и удовлетворительную функцию удержания мочи (согласно опросника IPSS), и отсутствие эректильной дисфункции у 65,5% пациентов через год после лечения [47]. В 2015 году Stephanie Guillaumier и соавторами представлено многоцентровое исследование 5-летних результатов после фокальной HIFU терапии локализованного рака предстательной железы. В анализ были включены 625 пациентов, которым провели HIFU терапию, и их показатели безрецидивной, безметастатической, рак-специфической, и общей выживаемости, составили 88%, 98%, 100% и 99%. В том же 2015 году группой британских и американских исследователей под руководством Mark Emberton опубликованы данные многоцентрового исследования, включившего 754 пациента. Средний срок наблюдения составил 46 месяцев, при этом у 70% больных не наблюдалось биохимического рецидива. [48]. Mutsuo Hayashi et al. было опубликовано исследование 224 пациентов с локализованным РПЖ. Среди исследованных пациентов умерших от рака предстательной железы не было. 7-летняя безрецидивная выживаемость среди всех пациентов составила 75%, а пятилетняя безрецидивная выживаемость для пациентов групп низкого, промежуточного и высокого риска 98%, 84% и 59% соответственно [49]. В 2013 году немецкие ученые Ganzer R., Fritsche H. M. описали свой четырнадцатилетний опыт использования HIFU-терапии в лечении локализованного рака предстательной железы. Было исследовано 538 пациентов, а средний период наблюдения составил 8,1 года. Общая выживаемость через 5 лет составила 81%, через 10 лет – 61%, рак-специфическая выживаемость составила 96,7% (смерть от РПЖ 18 пациентов) [50]. Самарскими учеными в 2015 были представлены 7-летние результаты применения HIFU у 976 пациентов с локализованным РПЖ. Безрецидивная выживаемость по Каплану-Мейеру у всей группы больных составила 79,2%, в группах с низким и со средним риском по D’Amico – 93,9% и 91,8%, соответственно [50].
HIFU терапия других видов рака вызывающих болевой синдром
Была проанализирована возможность применения HIFU терапии для купирования болевого синдрома у пациентов с другими злокачественными новообразованиями. Эти исследования должны быть приняты во внимание и рассматриваться как вариант проведения терапии для купирования боли.
Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (НОПЖ) были эффективно пролечены с помощью HIFU под УЗ контролем [6, 26, 27]. Хотя НОПЖ не столь агрессивны, как аденокарцинома поджелудочной железы, они часто диагностируются поздно, когда у большинства пациентов отмечаются боли в брюшной полости, диспепсия и бессонница из-за боли. У большинства пациентов отмечалось исчезновение болей после проведенной терапии.
Было опубликовано исследование, в котором оценивалась HIFU терапия под УЗ контролем для лечения неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы у 145 пациентов. Купирование болевого синдрома было достигнуто у 84,8 % пациентов. Кроме того, улучшились аппетит у 76,3 % пациентов и общее самочувствие пациентов. При этом выживаемость была выше у пациентов в группе, где лечение HIFU проводилось на весь объем опухоли [36].
Группу из 83 пациентов с метастазами рака желудка в лимфатические узлы брюшной полости, которые получали химиотерапию в сочетании с HIFU, сравнивали со 102 пациентами, которых лечили только химиотерапией. 56 из 83 пациентов в группе, получавшей химиотерапию и HIFU, и 64 из 102 пациентов в группе, получавшей только химиотерапию, испытывали боль перед лечением. Частичное или полное купирование боли было достигнуто у 75 % пациентов в группе, получавшей HIFU совместно с химиотерапией и у 51,6 % пациентов в группе, получавшей только химиотерапию [38].
Обнадеживающие результаты наблюдались у пациентов с поздними стадиями злокачественных новообразований почек. В одном исследовании 13 пациентам выполнили HIFU терапию. После лечения 90 % пациентов сообщили об уменьшении боли. У 2 пациентов стадия рака была понижена, что позволило провести радикальную нефрэктомию [33].
Результаты этих исследований являются многообещающими, не только потому, что купирование боли было успешным у большинства пролеченных пациентов, но также и потому, что HIFU терапия продемонстрировала стабильный локальный контроль опухоли или приводило к уменьшению стадии. Неинвазивность HIFU терапии делает данное лечение доступным для пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые не могут перенести хирургическое вмешательство.
Заключение:
Обобщая вышеизложенное, следует отметить, что HIFU терапия будет играть важную роль в лечении онкологических больных. Обладая значимыми преимуществами, такими как неинвазивность, высокая эффективность и точность лечения, быстрое и длительное купирование болевого синдрома, минимальное количество осложнений позволяет использовать HIFU для лечения злокачественных новообразований различных локализаций и стадий. Кроме того, HIFU терапию можно сочетать со всеми другими видами противоракового лечения. HIFU терапия существенно улучшает качество жизни и приводит к увеличению выживаемости онкологических больных.
Литература
JP., Moreau JL. et al. High-intensity focused ultrasound in prostate cancer; a systematic literature review of the French Association of Urology. BJU Int 2008; 101: 1205-13.
Поиск
Календарь